腹壁瘢痕（ふくへきはんこん）ヘルニアとは？
腹壁瘢痕ヘルニアとは、手術の傷がうまく治癒せずに、お腹に力を入れると傷のところが中心に盛り上がり、痛みや違和感が生じる病気です。手術で切った皮膚は見た目の上では治っていても、お腹の筋膜という丈夫な組織がくっついていないため、お腹に力を入れると腸などの内臓が皮膚のすぐ下まで出てきてしまいます。
開腹手術後の10％ぐらいの方に発生すると言われていますが、腹腔鏡手術後にも認められます。これを治すには手術が必要で、日本では年間10,000件ほどの手術が行われています。
放置すると、徐々にヘルニアが大きくなり、腰痛や便秘、排尿障害、呼吸不全などの症状が強くなることや、嵌頓（かんとん）と呼ばれる腸が脱出したまま戻らず、緊急手術が必要になることもあります。
腹壁瘢痕ヘルニアの原因
腹壁瘢痕ヘルニアの原因は、手術の際に正しくお腹を閉鎖しても傷がうまく治癒しないことにあります。さらに原因を突き詰めると、年齢、糖尿病、肥満などのほか、術後の傷が感染したり、栄養状態が悪かったりとさまざまです。明らかな原因がなくても発生することさえあります。
腹壁瘢痕ヘルニアの特徴的な症状
- 立位で膨隆がみられ、仰向けの状態では膨隆が消失する
- 腹圧をかけた時に、お腹の中から外に出てくるような違和感や、それに伴う痛みがある
- 大きなヘルニアでは咳や排便、排尿の際にお腹に力をかけにくい。また、腰痛を感じることがある
治療の全体像
腹壁瘢痕ヘルニアは手術後の再発率が高いため、初回外来から術後フォローアップまで計画を立てて治療を行うことが重要です。手術に向けて最大限に体の調子を整え、CT検査ではヘルニアの部位やサイズなどを計測した後、テイラーメイドの治療を行います。また、手術後に問題がないかをしっかりとフォローアップします。
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※この図にある術前補助療法は、ボツリヌス毒を用いた治療や術前持続気腹療法などのことで、大きなヘルニアに対して国外ではしばしば行われますが、いずれも現行の国民健康保険下では行うことが難しい治療法です。
腹壁瘢痕ヘルニアを放置するとどうなる？
腹壁瘢痕ヘルニアを放置すると、以下のような問題が生じる可能性があります。
ヘルニア門の拡大
放置するとヘルニア門が拡大し、内臓や組織の突出部が大きくなる可能性があります。
痛みや不快感
ヘルニアが筋肉や神経に圧力をかけるため、痛みや不快感が増すことがあります。
重心が前や横にずれることによって、腰痛が生じることもあります。
閉塞や絞扼
内臓や組織がヘルニア内で閉塞（詰まること）したり絞扼（血流が止まること）したりすることがあります。このケースは緊急の医療状態であり、手術が必要となる場合があります。放置すると症状が悪化し、合併症のリスクが高まるため、早めの治療が肝心です。
腹壁瘢痕ヘルニアの診断・検査
まずは、問診と視診、触診を行います。
診察だけでは腹壁瘢痕ヘルニアの正確な部位やお腹の中の状態を判断できないため、CT検査や超音波検査などの画像検査を行い、より詳細に状態を観察してから診断を確定します。
- 1CT検査
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ヘルニアの大きさとヘルニア門（ヘルニアの出口）を確認するための検査です。
- 2血液検査
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糖尿病の有無や肝腎機能、凝固能などを調べるために行います。
腹壁瘢痕ヘルニアの治療
腹壁瘢痕ヘルニアの治療方法は、手術のみとなります。
ただし、すべての腹壁瘢痕ヘルニアが手術の適応となるわけではありません。ヘルニアが出ることによる腹部の違和感や疼痛、排便・排尿困難、背部痛などの症状がある方やヘルニアが徐々に増大している方は手術を慎重に検討します。
当院では、手術後の感染率を減らすため、可能な限り腹腔鏡手術を採用しています。手術は、ヘルニア門を縫合したうえでメッシュ（人工膜）を敷くことが標準的です。また、メッシュを置く位置によって術式は異なります。ヘルニア門の場所や大きさ、年齢や性別、基礎疾患の有無やその種類、既往手術の内容など、患者さまのさまざま要因を考慮して最善の手術方法を選択します。
腹壁瘢痕ヘルニアは、「癌の再発ではないから」と経過観察になっている方も多い疾患です。しかし、日常生活に支障がある方も多く、適切な治療とフォローアップが求められます。最新の治療方法や手術技術が日々進化しており、個々の患者の状態に応じた最善の手術方法が選択されるようになっています。専門的な治療とフォローアップを受けることで、患者の生活の質を向上させることが可能です。担当医の今村清隆は、2016年から腹壁瘢痕ヘルニア治療に積極的に取り組んでいます。新しい術式であるeTEPについても多くの経験を有し、専門的に治療します。
eTEP法
eTEP（enhanced view Totally Extraperitoneal）を用いた腹壁ヘルニア修復術は、内視鏡を使って腹膜外腔を剥離し、ヘルニア門を縫合閉鎖してメッシュを広げる手術の方法です。この比較的新しい術式は2018年から始まりました。ヘルニアの場所と大きさに応じて、剥離範囲の狭いRives Stoppa （RS）と広いTransversus Abdominis Muscle Release （TAR）を組み合わせて行います。
eTEPは、従来の腹腔内留置メッシュ（IPOM）に代わる新しい手術法として期待されていることでも知られています。その理由は、ヘルニア再発率や術後の疼痛が少なく、また腸管との癒着が少ないためです。従来の方法に比べても、将来の腹部手術時に問題を起こしにくいと考えられています。
ただし、eTEP手術を行うには、担当医が腹壁解剖を熟知していることと高度な内視鏡外科の技術が必要です。手術の成功には経験豊富な外科医のほか、チームのサポートが欠かせません。
RS法
RS（Rives Stoppa）法は、フランスの外科医であるRivesとStoppaが1960年代に考案した腹壁ヘルニア修復術の手法で、2人の頭文字から「RS」が名前の由来となっています。
この手法では、メッシュを腹直筋と腹直筋後鞘の間に配置し、ヘルニア門を十分にカバーするように広げます。メッシュの配置により、腹壁の強度が増し、再発を予防する役割を果たします。
RS法は、そのメリットとして、メッシュと腸管の接触が少なく、癒着が起こりにくいことが挙げられます。この特徴から、現在でも腹壁ヘルニア修復術におけるゴールドスタンダードとされています。
TAR（Transversus abdominis muscle release）、 別名：腹横筋リリース
TARは、2012年にNovitskyらによって開発された画期的な手法です。腹横筋を切開し、腹直筋を内側に寄せやすくする方法です。片側のTARを行えば、通常の体型の方では腹直筋を最大8cmまで内側に寄せることができます。また、両側のTARを行えば、最大で16cmのヘルニアを修復することが可能です。再発を少なくするためには、ヘルニアの門をなるべく緊張の少ない状態で閉鎖し、広い範囲のメッシュを腹壁筋層と腹膜の間に広げることが重要です。この手法は、その目的に適した方法と言えます。
IPOM法
- 手術方法
- IPOM法は、海外においては約30年前から行われている実績のある術式で、腹膜内にメッシュを入れる方法です。お腹の4～6ヶ所に5～10mm程度の創を入れます。その後、腹腔鏡を使って腹腔内を剥離して、メッシュを留置します。その後、ヘルニア門面積の16倍以上のメッシュを糸で腹壁に吊り上げ、タッカー（固定具）で固定します。 メッシュを強く固定するため、eTEP法と比べると術後の痛みが強く、ヘルニア門の横径10cm以下が主な適応となります。手術における出血量は少量で、手術時間は2〜3時間（※部位とサイズによって大きく異なる。）となります。
手術までの流れ
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- 初診
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主治医から手術記録やその経過が記載された紹介状をご用意いただけると、より詳しく状態を把握することができます。（難しい場合は紹介状がなくても構いません。）
まずは診察をしてから、手術を行うために必要な各検査を行います。（次回の外来で検査を行う場合もあります。）
検査結果をもとに、患者さまにとって最適な治療方法をご提案させていただきます。
手術日についても大まかな予定を立てます。
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- 2回目外来
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担当医師より、手術の術式や手術後の経過について詳しくご説明します。 また、手術のリスクについても十分理解できるように説明いたします。
麻酔科医師が患者さまの体の状態を把握したうえで、麻酔方法の説明をします。
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- 手術前最適化
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より安全な手術を行うために以下の項目が全て満たされていることが必要です。
- 全身麻酔が可能な心肺機能であること
- 活動性の感染（尿、皮膚、呼吸器など）がない
- 禁煙が1ヶ月以上守られている
- BMI（肥満度）40以下であること
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※BMIは体重（kg）÷身長（m）÷身長（m）で計算されます。
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- コントロールされていない糖尿病がないこと
- 十分に説明を受け手術リスクについて理解していること
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- 入院・手術
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手術当日に入院していただきます。
ヘルニアの状態によりますが、手術時間は約2～4時間前後、麻酔の準備と術後の覚醒時間をいれて手術室の滞在時間は3～5時間程度となります。
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- 手術後のフォローアップ
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退院してから1〜2週間後、3〜6ヶ月後、1年後に外来で診察をします。
術後1年目にはCT検査を行います。
入院スケジュール
入院後の回復力を高める生活
- 手術前処置はありません。
- 下剤・浣腸・術前点滴の使用を控え、ストレスフリーで歩いて手術室に入室します。
- 手術後の痛みと吐き気の軽減に努めています。
- 鎮痛薬を積極的に用いた疼痛管理と国際的ガイドライン推奨の薬による嘔気対策を実施しています。
- 手術当日から食事を開始します。
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手術当日の夕食から経口摂取が可能となります。
入院中はフランス料理の巨匠 三國清三シェフ監修の院内レストラン「ミクニマンスール」で調理した食事を自室にてお召し上がりいただけます。
- 手術後1日目からシャワー浴ができます。
- 普段と変わらない生活に向けて全身の回復を促します。入院の場合、シャワー・トイレ付きの個室で、周囲に気兼ねなく、静かな環境の中で過ごすことができます。
手術費用
健康保険の適用となります。3割負担の場合のおおよその目安です。
- 腹腔鏡下ヘルニア手術
- ：150,000～170,000円
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※高額療養費制度の対象となります。所得によって決められた自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。入院会計時に「限度額認定証」をご提出いただくと、医療費請求額を自己負担限度額までの金額に留めることができ、医療費の負担を抑えることができます。