仮予約申込フォーム

  • 個人情報の取り扱いについては、プライバシーポリシーをご確認ください。
  • 現在の予約空き状況をご確認のうえお申し込みください。
  • 仮予約フォームによるお申し込みだけで予約は確定いたしません。
    担当者からお電話にて予約内容の確認をさせていただきます。予約日時が確定した時点で予約が完了いたします。
    混雑状況によっては、ご記入いただいたご希望日にお応えできない場合もございます。あらかじめご了承ください。
  • お使いのブラウザーのバージョンを最新版にアップデートしてご利用ください。
    ただし、設定によっては正しく表示されない場合もございます。

クリックして証明書の内容をご確認ください。

* のついた項目は必須項目です。

お名前*
お名前(フリガナ)*
性別*
E-MAIL* (半角英数)
E-MAIL(確認用)* (半角英数)
生年月日* 西暦
郵便番号*
例:1020084(ハイフンなし)
ご住所* 都道府県:
市区町村:
番地・マンション名:
自宅電話番号*
例:0332610401(ハイフンなし)
ご連絡先* 自宅
携帯
会社
その他
※ご自宅以外への連絡をご希望の方は、以下に電話番号をご入力ください。

例:0332610401(ハイフンなし)
※ご連絡先がご本人以外の場合はお名前を下記にご入力ください。
連絡希望時間帯 ※確認の連絡は(月)~(土)9:00~17:00(祝祭日/年末年始を除く)にいたします。
※混雑状況によりご希望にお応えできない場合がございます。あらかじめご了承ください。

9:00~12:00
12:00~15:00
15:00~17:00
ご希望コース* 総合コース(PET/CTあり 2日コース)
総合コース(PET/CTなし 1日コース)
PETコース
受診希望日* 第1希望 :

第2希望 :

上記以外の日の受診を希望する。
※受診希望日まで3週間を切っている場合、当フォームからのお申し込みは出来ません。
連絡事項

以下のアンケートにご協力ください

四谷メディカルキューブを知った、きっかけを教えてください。
家族・知人の紹介
新聞・雑誌・書籍の記事や広告
TVの番組を見て
各種会報誌での紹介や広告
インターネットで検索した結果
病院・診療所など医療機関や医療関係者の紹介
その他 

このフォームは人間ドックの仮予約専用フォームです。
≪本予約ではありません。ご注意下さい。≫