画像診断見落とし事例についてのご報告（お詫び）
2023.10.20 お知らせ
2021年3月に当院健診センターにて実施された総合健診の頭部MRI検査において、10数ミリの髄膜腫を見落とす事例が発生しました。なお、髄膜腫は良性で、その後の大きさに変化はなく、症状もないため、当該受診者様は現在経過観察中です。
本件は、診断精度に関わることであり、受診者様ならびに関係者の皆様には、誠に申し訳なく衷心よりお詫び申し上げます。この事態を真摯に受け止め、再発防止を図り、信頼の回復に努める所存でございます。
事案
2021年3月に総合健診を受診され、その際に頭部MRI検査で髄膜腫が見落とされました。
その後、2022年12月に他医療機関で実施したMRI検査で髄膜腫が偶然発見されました。
2023年1月に受診者様から当院に直接連絡が入り、直ちに調査した結果、本事例が判明しました。
当院ではダブルチェックによる読影を実施していますが、2021年3月から同年5月までの間、読影医師の交替及び1次読影医師の経験不足のため、診断精度が低下していたことが原因の１つとして考えられます。
対応
- 放射線科医と脳神経外科医による読影を行っているにも拘わらず、ヒューマンエラーが発生してしまったことについて、受診者様には経緯をご説明のうえ、深くお詫びいたしました。
- 2021年1月4日～2022年12月31日までに健診センターで実施された頭部MRI検査3,191件の再読影を行い、見落としがなかったことを確認いたしました。
再発防止対策
- 2021年6月より読影経験10年以上の医師がダブルチェックを行う体制としています。また、本事例の発生を受け、類似の見落とし事例が発生しないよう再発防止に全力で取り組んでおります。
- 読影体制強化のため、定期的な臨床検討の会を実施します。
- 撮影担当の診療放射線技師は、撮影時に病変が疑われる部位がみられた場合は「キー画像」を作成し、医師と情報共有します。