四谷メディカルキューブ　胆石症の治療について

胆石の治療方法

胆嚢結石（胆石）の治療法は、大きく内科的治療と外科的治療に分かれます。

• 内科的治療には、胆石溶解療法、体外衝撃波などがあります。
• 外科的治療は手術＝主に胆嚢摘出術（胆のう摘出術）です。

内科的治療である胆石溶解療法は、効果がある人もいますが限られています。また、胆石が溶解するまでに1年ぐらいかかり、完全に溶けてしまうのは18%ぐらいのようです。再発は1年で17％、3年で40％もあり、溶解療法に使用した薬を飲み続けるべきであるという考え方もあります。体外衝撃波（ESWL）も胆石の完全消失は約55％、再発率は1年で20％、5年で40%程度といわれています。 胆石の外科的な治療法である手術（胆嚢摘出術）は、胆嚢結石（胆石）ができる場所をなくしてしまうという意味で根本的な治療であるといえます。

胆石手術について

おなかが痛んだり、発熱があったりなど症状のある胆嚢結石症（胆石症）は手術をおすすめします。 無症状の胆石症の場合は基本的に手術適応ではありません（ただし胆管結石は無症状でも胆汁の流れが滞って肝臓に影響が出る心配があるため、治療が必要です。肝内結石はその状態によりますので、ここでは省きます）。

胆石によって痛みの症状が出てきた場合は、早めの治療・手術をおすすめします。 痛みを我慢することは大変なことですし、胆嚢が腫れあがったり、周りの組織に癒着が起こったりすることもあります。また、胆石による痛みの発作は1回生じると何度も繰り返すことが多い症状です。 胆石により急性胆嚢炎（38度以上の高熱・白血球数1万/μｌ以上の炎症・胆のうの腫れ）を発症してしまった場合には、4日以内に手術を行う方が良いといわれています。

治療は、胆石ができる場所つまり胆嚢をまるごと切除してしまう必要があります。「えっ？悪いのは胆石で、胆石を取り出す手術だけではだめなの？！」と質問されますが・・・とらなくてはいけません。なぜならば、一度胆石ができた胆嚢は結石ができやすい環境になっているため、胆石手術（胆嚢摘出術）により胆嚢結石ができる場所をなくしてしまう必要があるのです。

胆石の腹腔鏡手術

胆嚢結石（胆石）の手術である胆嚢摘出術には、開腹による手術と腹腔鏡を用いた手術があります。開腹による胆嚢摘出術は1882年のLangenbuch以来120年余りの歴史がある手術です。みぞおちから右わき腹にかけて15～20cmほどお腹を切って手術を行います（切開の方法はそのほかにみぞおちとへそを結ぶ線上、あるいはその少し右側などいろいろな方法があります）。

開腹手術に対し、わが国では1990年から腹腔鏡下手術が行われるようになりました。 お腹を二酸化炭素のガスで膨らませ、腹腔鏡と呼ばれる細長いまっすぐなカメラをお腹に差込み、お腹の中の様子をテレビモニターに映します。お腹にさらに数ヶ所の小さな傷をつけ、モニタを見ながら手術器械（手術器具）を差し入れて、お腹の中で従来の開腹手術と同じ内容の胆石手術を行います。

当院では、おへその近くに直径12mmのポート（通路の役割をする中空の筒）を挿入して腹腔鏡でお腹の中を観察後、径5mmのポートを1本、径2mmのポートを2本挿入して手術を行ないます。切り取った胆嚢はおへそ近くの12mmのポートから取り出します。傷は小さく、皮膚の縫合も行なわないので抜糸の必要もありません。当院では普通よりも細い2mmのポート（主流の器具は5～10mm）を使用しており、2mmのポートの傷は数ヵ月後にはほとんどわからなくなります。 また、手術の後に身体を動かしたり、歩いたり、食事を摂ったりできるようになるまでの時間も開腹手術に比べて早い、というメリットがあります。当院での標準的入院日数は3日、体調が良ければ退院後すぐに仕事復帰可能です（当院の胆石手術の一般的なスケジュール、手術実績・入院日数実績等については「治療の流れ／手術実績」のページをご覧ください）。 つまり腹腔鏡下胆嚢摘出手術は美容的に優れるだけでなく、身体にやさしい胆石手術であるといえます。

総胆管結石の腹腔鏡手術

当院では胆嚢結石だけでなく総胆管結石に対しても、腹腔鏡下手術が可能です。総胆管結石の多くは胆嚢から落ちてきたものなので、総胆管結石の患者さんの殆どが胆嚢にも胆石を持っています。当院の腹腔鏡手術では胆嚢摘出と胆管結石摘出を同時に行うため、再発の心配もなく、一回の手術で一連の治療が完結する方法にて行っております。

胆石手術（腹腔鏡下胆嚢摘出術）の適応とリスク

腹腔鏡下手術を行うには全身麻酔に耐えられる身体であることが重要です。

技術と手術器具の進歩によって、腹腔鏡下胆嚢摘出手術の適応は大きく広がりました。 現在はほとんどの胆嚢結石症（胆石症）が腹腔鏡下手術の対象であるといっても過言ではありません。

しかし、中には腹腔鏡下の手術を受けられない、または適切ではない方がいます。 腹腔鏡は直径1ｃｍほどの細長いカメラで行いますので、手術のときに見える視野が限られています。そのため脂肪が多すぎたり癒着が強かったりすると、よく見えなくなりますので手術が危険になります。 また、 以前に上腹部の手術（胃や十二指腸などの手術）を受けられた方は癒着のために手術ができない事があり、このような方には開腹手術をおすすめいたします。

細長い器械をお腹に差し込んで手術を行うため、器械の動きが制限されますので、予想外の出血が起こったり、炎症や癒着などによって解剖が不明である場合には、手術中に腹腔鏡下手術から開腹手術に変更して行う場合もあります。 （当院では、これまで開腹手術に変更せざるをえなかった手術は１件のみです）

胆石の手術（胆嚢摘出術）に伴う合併症には、出血のほか胆汁漏出や胆管損傷があります。 中でも腹腔鏡下の胆嚢摘出術では胆管損傷の報告が多く見られます。 胆嚢摘出術では胆嚢と胆管を結ぶ胆嚢管というところを切って胆嚢を取り出しますが、腹腔鏡下という視野が限られた状態での手術であることに加え、癒着が強かったり、胆管の走行は人によって少しずつ異なっているため、総胆管と胆嚢管を見誤って総胆管を傷つけてしまうことがあるのです。 これを防ぐためには胆管の位置をきちんと把握するしかありません。

胆管を確認するための手術前検査として、一般的には採血検査、超音波検査、胆道造影検査を行い、必要に応じてCTやMRIを追加します。

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  超音波検査でとらえた胆嚢結石
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  胆道造影像（DIC）
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  MRIでとらえた胆嚢結石（胆石）

当院では、胆道造影検査は経静脈的胆道造影（DIC）に加えて単純CTを撮影し、その後画像を3Dに構築するDIC 3D-CTを標準としています。 画像によって胆道の状態が立体的に、詳細に検討できるので、患者さんにわかりやすい説明ができるだけでなく、外科医にとっても手術の戦略が立てやすいというメリットがあります。

また、当院では胆嚢摘出手術中にも胆道造影検査を全例に行います。 この検査の目的は、胆嚢管を切り離す位置が正しいのか確認し、大きな胆管損傷を避けることです。副胆管といわれる解剖学的異常がある場合にも造影で確認すればより安全に手術を行うことが可能となり、また、偶然に総胆管結石を発見すれば、追加手術をその場で行うこともできます。

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  胆道造影像とCTをあわせたDIC 3D-CT
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  術中造影で描出された副胆管

これらの検査を行うことにより、気付きにくい異常を発見し、胆嚢摘出手術中の危険を回避することができます。そしてどのような症例に対しても慎重且つ丁寧に手術を行うことができるようになります。

その他、腹腔鏡下手術に伴う合併症で深刻な問題は深部静脈血栓症（いわゆるエコノミー症候群）です。特に下肢静脈瘤をお持ちのかたやピルを内服されている方はリスクが高くなります。当院では深部静脈血栓症を予防するために弾性ストッキングや脚をマッサージする器械を使用します。

外来１回目

診察をして、当日可能な検査を行います（採血検査、心電図、肺機能検査など）。他院からの紹介状や検査資料があればお持ちください。

外来２回目

食事制限が必要な検査（超音波検査、胆道造影検査など）をします。 当日または次回の外来（3回目）で検査結果をお話し、手術適応であれば入院期間・入院日程などの最終決定をします。
※入院期間は、「手術当日入院・術後2日」の2泊3日が標準となります。

手術日当日あるいは前日

手術当日（または前日）に入院していただきます。入院後は手術の準備をしたり病棟での生活に慣れていただくための時間になります。

手術

全身麻酔にて手術を行います。 通常、手術時間は60～80分程度、麻酔の準備と術後の覚醒時間をいれて手術室の滞在時間は１時間半～２時間ほどです。 病室に戻ってから4時間後から歩行開始となります。また医師の許可が出れば飲水可能です。

手術翌日（術後１日目）

歩いたり食事を摂ったりしていただきます。医師の許可が出ればシャワーも可能です。

退院

術後1日目以降退院できます。標準的には術後2日目ごろです。

※最近1年間では、95％の方が2泊3日以内の入院期間でした。 （「手術当日入院・翌日退院」の2日入院が6％、3日入院が89％。5日以上入院の方は2％） 早期退院をご希望の場合は2日入院（手術の当日入院、翌日退院）での手術も行なっておりますのでご相談ください。

手術直後は多少の傷の痛みや肩こりのような痛みがありますが、短期間のうちに消失します。胆嚢を取り去っても後遺症は無いといってもいいでしょう。 術後の生活の制限はなく、体調がよければ退院後すぐに仕事に復帰できます。食事も量・内容とも普通に食べられます。